Z jakého důvodu svěřují poskytovatelé zdravotnické péče svou agendu ARROWS

Zdravotnický sektor podléhá složitému systému právních předpisů a dohledu ze strany zdravotních pojišťoven, krajských úřadů, Ministerstva zdravotnictví, Úřadu pro dohled nad zdravotním pojištěním a dalších orgánů. 

Chyba v plnění povinností může stát desítky milionů korun. Nejčastější právní rizika zahrnují spory o úhradu zdravotnických služeb, sankce za porušení kvalifikačních požadavků personálu, nedodržení GDPR, daňové problémy a procesní chyby při smluvním zajištění péče.

Poskytovatelé se bez právní podpory často snaží řešit komplexní otázky týkající se výkladu pojistného práva, dohledu profesních komor a zdravotnické legislativy, což často vede k nákladným omylům. Právníci z ARROWS advokátní kanceláře zajišťují preventivní právní podporu, zastupování při kontrolách, přípravu obhajoby proti pokutám a hájí práva poskytovatelů při sporech se zdravotními pojišťovnami.

Proč je zdravotnictví jedním z nejkomplexnějších právních prostředí?

Poskytovatelé zdravotnické péče se musí orientovat v několika vzájemně provázaných systémech regulace najednou. Na jedné straně stojí medicínská práva a etika pacientů, na druhé straně legislativa o veřejném zdravotním pojištění a podmínky úhrady jednotlivých pojišťoven.

Základním legislativním rámcem je zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, který stanoví podmínky pro provozování zdravotnických služeb, včetně oprávnění, kvalifikačních požadavků na personál a vedení zdravotnické dokumentace. 

Vedle toho existuje zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který upravuje způsob financování a úhrady zdravotnických služeb jednotlivými pojišťovnami.

Tyto dva zákony se překrývají a jejich harmonizace v praxi není vždy jednoznačná – právě zde se rodí řada právních nejasností a konfliktů. Ke všemu přistupuje Obecné nařízení o ochraně osobních údajů (GDPR) a zákon č. 110/2019 Sb., o zpracování osobních údajů, který doplňuje a konkretizuje pravidla stanovená GDPR v českém právním řádu. Pro nastavení interních procesů a dokumentace ve zdravotnickém zařízení může být užitečné vycházet i z praxe oblasti gdpr.

Zdravotnické zařízení je zpracovatelem velkého množství citlivých údajů – zdravotních informací a osobních údajů pacientů. Porušení pravidel GDPR může vést k pokutám až do 20 milionů eur (nebo 4 % celosvětového obratu, podle toho, co je vyšší).

Kontrolu nad dodržováním těchto norem vykonává více subjektů. Zdravotní pojišťovny provádějí kontroly poskytování a vykazování zdravotních služeb a jejich úhrady. Ministerstvo zdravotnictví a krajské úřady vykonávají dohled nad poskytováním zdravotních služeb.

Dále dohlíží Úřad pro dohled nad zdravotním pojištěním (ÚZDP) na dodržování zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotními pojišťovnami i poskytovateli. Česká lékařská komora dohlíží na výkon lékařského povolání z hlediska etiky a kvality péče. 

Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) dohlíží na oblast léčiv a zdravotnických prostředků. Daňové úřady kontrolují správnost zúčtování DPH, daně z příjmů a dalších daňových povinností. K typickým rizikům patří i transakce mezi společností a jejím vlastníkem, jak ukazuje článek Půjčky mezi společností a majitelem: Jak správně nastavit úrokové sazby a předejít daňovým doměrkům při kontrole.

Úřady práce kontrolují dodržování pracovněprávních předpisů. Úřad pro ochranu osobních údajů (ÚOOÚ) dohlíží na dodržování GDPR a zákona o zpracování osobních údajů. Tento vícevrstevný systém dohledu znamená, že poskytovatele mohou v relativně krátkém čase navštívit různé inspekce s často odlišnými výklady téže právní normy.

Jaká jsou konkrétní právní rizika a jejich reálné dopady?

Spory o úhradu zdravotnických služeb

Největším finančním rizikem pro poskytovatele je nesprávné zúčtování péče vůči zdravotním pojišťovnám. Pojišťovny pravidelně kontrolují, zda byla péče poskytnuta na základě platné smlouvy se zdravotní pojišťovnou, počet a typ poskytnutých služeb odpovídá skutečnosti a zdravotnímu stavu pacienta, kvalifikace lékaře či zdravotnického personálu odpovídala složitosti péče a byly dodrženy cenové limity a úhradová pravidla stanovená pro dané období.

Zjistí-li pojišťovna, že poskytovatel účtuje služby neopodstatněně nebo mimo rámec smlouvy, obvykle požaduje vrácení již uhrazených částek nebo odmítne úhradu. Pokud spor přeroste do správního řízení nebo soudního přezkumu, je na místě řešit jej v režimu obchodních a soudních sporů. 

V případě závažného nebo opakovaného porušení smluvních či zákonných povinností může rovněž vyměřit smluvní pokutu dle ujednání ve smlouvě s pojišťovnou nebo sankce dle zákona č. 48/1997 Sb. Není vzácné, že se jedná o částky ve výši statisíců až milionů korun.

V těchto situacích se poskytovatel často brání v administrativním řízení sám – a bez právní znalosti zákona o veřejném zdravotním pojištění a soudní judikatury velmi často prohrává. Prakticky se vyplatí mít už předem jasně nastavené smluvní podklady a objednávkový proces, k čemuž může posloužit i rozbor Obchodní smlouva vs. objednávka: Kdy stačí objednávka a kdy firmě hrozí problém. 

Příklad z praxe: Jistá klinika podepsala smlouvu se zdravotní pojišťovnou na poskytování služeb ortopedické péče. Během auditu pojišťovna zjistila, že některé zákroky byly fakturovány pod chybným kódem. 

Fakticky byly péčí podobné, ale podle úhradových pravidel měly být zúčtovány jinak. Pojišťovna požadovala vrácení celkem 800 000 Kč a případ skončil spornou výměnou dopisů. 

Právníci z ARROWS advokátní kanceláře zjistili chybu v interpretaci úhradových pravidel a nápravou smluvní argumentace při opětovném jednání se podařilo obnovit vztah s pojišťovnou a částku uhájit.

Sankce za porušení kvalifikačních požadavků

Pokud zdravotnické zařízení zaměstnává lékaře nebo zdravotnický personál, který nesplňuje kvalifikační požadavky pro danou péči, je to vážné porušení zákona o zdravotních službách. Sankce mohou zahrnovat finanční pokutu až do výše 500 000 Kč, v závažných případech nebo při opakovaném porušení až do 1 000 000 Kč (dle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách).

Dalšími sankcemi mohou být odejmutí oprávnění k poskytování zdravotních služeb na konkrétní službu nebo zrušení akreditace (v případě vzdělávacích programů). V extrémních případech pak zrušení licence k provozování zdravotnické služby úplně. 

Kvalifikační požadavky přitom nejsou zdaleka jednotné – mění se podle typu péče, podle toho, zda jde o soukromé nebo státní zdravotnické zařízení, a často se aktualizují.

Bez právní podpory snadno nastanou situace, kdy si vedení myslí, že je vše v pořádku, ale kontrolní orgán zjistí, že například kmenový lékař nemá správné specializované oprávnění pro daný obor.

GDPR a ochrana osobních údajů

Zdravotnické zařízení zpracovává tzv. speciální kategorie osobních údajů (zdravotní údaje). To znamená, že už jen samotný sběr a ukládání těchto údajů musí probíhat v přísném souladu s GDPR a zákonem č. 110/2019 Sb.

Běžné chyby zahrnují uložení pacientových údajů v nezabezpečeném systému nebo na nezašifrovaném USB disku bez nutné autentizace. Další chybou je, když zdravotnické zařízení neinformuje pacienty transparentně o tom, jak a proč jejich údaje zpracovává, nebo když mají zaměstnanci přístup k údajům více pacientů, než je nezbytně nutné pro plnění jejich pracovních povinností. 

Zařízení také často nemá podepsanou smlouvu o zpracování údajů se svými subdodavateli (např. pronajímatelem IT infrastruktury nebo poskytovatelem cloudových služeb).

Není nutné, aby sankce z GDPR přišla od českého Úřadu pro ochranu osobních údajů – ale pokud pacient či jeho právní zástupce podá stížnost, ÚOOÚ se situaci bude věnovat a porušení může vést k pokutě až do 20 milionů eur nebo 4 % ročního celosvětového obratu podniku, podle toho, co je vyšší.

Daňové povinnosti a administrativa

Zdravotnická zařízení jsou v systému DPH a daně z příjmů v často komplexní situaci. Některé služby jsou osvobozeny od DPH, jiné nikoli. Poskytovatelé, kteří kombinují služby hrazené pojišťovnami (osvobozené) se službami hrazenými přímo pacienty (zdanitelné), musí správně vést interní účetnictví a rozlišit, co je osvobozeno a co není.

Chyby v DPH a daních z příjmů se pak objevují při kontrole daňového úřadu a obvykle vedou k pokutám, úrokům a dodatečným vyměřením daně. Není vzácné, že audit odhalí chyby v rozsahu 500 000 až 1 000 000 Kč za léta, kdy zařízení operovalo.

Procesní chyby ve smlouvách

Smlouvy mezi poskytovatelem a zdravotní pojišťovnou, mezi poskytovatelem a pacienty nebo mezi zdravotnickým zařízením a subdodavateli jsou často předmětem sporů. Bez právní revize se v těchto smlouvách vyskytují nejasné podmínky úhrady, neplatné klauzule o odpovědnosti (které mohou vést k neplatnosti celé smlouvy), chybějící nebo nesprávné formulace o ochraně dat pacientů a nesprávné určení lhůt výpovědi nebo řešení sporů.

Když pak dojde ke sporu, slabě napsaná smlouva znamená, že poskytovatel není schopen svou pozici hájit.

Tabulka hlavních právních rizik a způsobu jejich řešení

Jak pomáhají právníci ARROWS zdravotnickým zařízením?

Zdravotnická zařízení jsou obvykle vedena lékaři nebo manažery s medicínským vzděláním – a právě proto se orientovat v zákoně o veřejném zdravotním pojištění, GDPR, správních procedurách nebo daňové legislativě není jejich primární dovednost. Přitom právě tyto oblasti představují největší finanční a právní rizika.

Právníci z ARROWS advokátní kanceláře se na zdravotnické právo specializují a pomáhají poskytovatelům dvěma způsoby.

Preventivní právní podpora

Znamená to, že ARROWS nejprve provádí audit stávajícího stavu – jak je to se smlouvami, jak poskytovatel nakládá s údaji, jaké jsou daňové povinnosti, jaké jsou vztahy s pojišťovnami. Na základě auditu pak ARROWS připravuje revizi a aktualizaci smluv se zdravotními pojišťovnami a pacienty.

Dále připravuje pracovní manuály a interní směrnice pro personál (např. jak se zachází s údaji pacientů), školení vedení a HR oddělení a audit datové bezpečnosti a přípravu procesů v souladu s GDPR. V neposlední řadě se jedná o daňové poradenství k optimalizaci DPH a daně z příjmů.

Tato opatření nejsou jednorázová – zdravotnické prostředí se vyvíjí. Pojišťovny mění úhradová pravidla, zákonodárce upravuje legislativu, kontrolní orgány si vykládají normy jinak. 

Právníci z ARROWS proto nabízejí také dlouhodobé externí právní poradenství, kdy zařízení má přístup k poradenství a právní expertíze kdykoli ji potřebuje.

Obrana proti sankcím a věcné řešení konfliktů

Pokud již zdravotnické zařízení čelí kontrole, pokutě nebo sporu, právníci z ARROWS zajišťují zastupování při kontrolách. Právník z ARROWS participuje na kontrole, pomáhá poskytovateli s odpověďmi, chrání jeho zájmy a zaznamenává případné nedostatky v kontrolním procesu.

Dále právníci připravují obhajobu. ARROWS připravuje písemné obhajobné materiály, právní stanoviska a argumentaci vůči pokutám či nálezům kontrolních orgánů. Další službou je vyjednávání s úřady a pojišťovnami – právníci z ARROWS jednají s pojišťovnou nebo kontrolními úřady, vyjednávají slevy na pokutách, prodloužení lhůt nebo kompromisní řešení.

Pokud by věc skončila u soudu, ARROWS advokátní kancelář zajišťuje kompletní právní zastoupení.

Závěrečné shrnutí

Poskytovatelé zdravotnické péče operují v jednom z nejsložitějších právních prostředí v České republice. Nejde jen o medicínu – jde zároveň o pojistné právo, daně, ochranu osobních údajů, kvalifikační požadavky, správní řízení a přísný dohled několika regulačních orgánů.

Bez právní podpory se zdravotnická zařízení snadno dostávají do situace, kdy špatně vykáží péči a pojišťovna po nich požaduje miliony, nebo kdy personál není správně kvalifikován a riskují vysoké sankce. Dále hrozí porušování GDPR s vysokými pokutami, chyby v daních s nutností odvádět dodatečné daně s úroky, a špatně napsané smlouvy, při kterých nelze svou pozici obhájit.

Právníci z ARROWS advokátní kanceláře rozumějí těmto otázkám hluboce. Znají praxi jednotlivých zdravotních pojišťoven, jsou seznámeni s výkladem legislativy regulátory, mají zkušenosti se soudními spory v tomto sektoru a pomáhají zdravotnickým zařízením nejen předcházet problémům, ale i se proti nim bránit.

Pokud vedete zdravotnické zařízení a chcete snížit právní rizika, vyhnout se pokutám, zajistit bezpečnost údajů pacientů a být připraveni na kontrolu, kontaktujte ARROWS advokátní kancelář na konzultace@arws.cz. Právníci vám připraví personalizovanou právní strategii na míru vašim potřebám.